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南阳市医疗保障局 关于对老年性白内障等45种疾病实行 定额支付办法(试行)的通知

2020-08-29

宛医保〔2019〕32号

 

南阳市医疗保障局

关于对老年性白内障等45种疾病实行

定额支付办法(试行)的通知

 

各县区医疗保障局,城乡一体化示范区、高新区、官庄工区、鸭河工区组织人社局,局属各单位,市直各定点医疗机构:

为进一步提高基本医疗保险基金使用效益,规范定点医疗机构诊疗行为,引导参保人员合理就医,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)精神,结合我市实际,经研究,决定对老年性白内障等45种疾病实行定额支付,现将有关事宜通知如下:

一、定额支付的病种及标准

参保人员在各级定点医疗机构住院治疗,符合老年性白内障等45种疾病诊治标准的,医保基金按照规定的标准定额支付。病种及定额支付标准见附件1和附件2。

二、具体要求

在全市范围内开展老年性白内障等45种疾病医保基金定额支付工作。根据分级诊疗和最大限度减轻个人负担原则,参保人员应首先选择参保地基层定点医疗机构,其次选择二、三级医疗机构。要求到市级医疗机构就医的,县级医疗机构不再为其出具转诊证明,出院时按规定的定额标准予以支付。实际住院费用低于定额标准的据实结算。

各级定点医疗机构要严格履行告知义务。符合45种疾病条件的参保人员选择内窥镜手术等费用较高治疗方法,或到市级定点医疗机构住院的,医疗机构应履行告知义务,并要求患者或其家属在告知书(见附件3)相关栏目签字同意。医疗机构未按规定要求患者签署知情告知书的,其住院发生的医疗费用由医疗机构承担。

凡第一诊断符合45种疾病的一律纳入定额支付管理,不纳入或中途退出者均计为变异病例。各级定点医疗机构要严格控制变异率,三级、二级和一级定点医疗机构的变异率原则上不得超过30%、20%、15%(变异率为第一诊断符合45种疾病而因各种原因未纳入),超过规定变异率的部分,定额支付费用由医疗机构承担。为保证参保患者利益,定额支付病种的实际报销比不得低于医院平均实际住院报销比。

对部分单侧手术定额支付的病种,行双侧手术时,定额支付标准按单侧支付标准上浮25%执行。慢性肥厚性鼻炎/鼻甲肥大、鼻息肉、鼻出血单、双侧手术均执行规定支付标准。

严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占的比例,基层定点医疗机构(一级医院、乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构)、二级医院、三级医院每年使用目录外药品和丙类医疗服务项目的费用,比例分别不得超过住院医疗总费用的2.5%、5%、10%,超出部分由医疗机构承担。定点医疗机构可根据病情需要使用中药颗粒剂。

三、强化监督管理

各级医保经办机构要将45种疾病定额支付纳入定点医疗机构服务协议管理,定期督导检查和考核评估;各级定点医疗机构要认真执行相关病种的医疗技术规范,严格掌握入、出院指征,从手术、麻醉、治疗、药品及辅助检查等环节着手,确保医疗质量,有效控制费用。对于串换病种、分解收费、弄虚作假等骗取医保基金的违规行为,根据《中华人民共和国社会保险法》和服务协议相关规定进行处理。

本通知自2019年7月1日起执行。

附件:

1.南阳市城乡居民基本医疗保险45种疾病定额支付标准

2.南阳市城镇职工基本医疗保险45种疾病定额支付标准

3.南阳市基本医疗保险45种疾病定额支付住院患者知情告知书

 

 

                            2019年6月17日


附件1

 

南阳市城乡居民基本医疗保险45种疾病定额支付标准

序号

ICD-10编码

病种名称

治疗方法

支付标准(元)

1

H25.900

老年性白内障

手术治疗(含人工晶体)

2000

2

H11.000

翼状胬肉

手术治疗

1300

3

D25.900

子宫平滑肌瘤

手术治疗

2750

4

I83.9

下肢(大隐/小隐)静脉曲张

手术治疗(单侧)

2400

手术治疗(双侧)

3200

5

I84.1/I84.2

内痔/混合痔

手术治疗

1100

6

I84.300

血栓性外痔

手术治疗

800

7

I86.101

精索静脉曲张

手术治疗(单侧)

2000

手术治疗(双侧)

2300

8

J31.001/J34.300

慢性肥厚性鼻炎/鼻甲肥大

手术治疗

1400

9

J32.900、J32.901、J32.902

慢性鼻窦炎

手术治疗

2500

10

J34.104

上颌窦囊肿

手术治疗(单侧)

1400

11

J34.200

鼻中隔偏曲

手术治疗

1400

12

J35.000/J35.100

慢性扁桃体炎/扁桃体肥大/扁桃体增生

手术治疗

1650

13

J35.200

腺样体肥大

手术治疗

1650

14

K35.900/K36.x02

阑尾炎(急性/慢性)

手术治疗

1900

15

K40.2

双侧腹股沟疝(≤14岁)

手术治疗

1750

双侧腹股沟疝(>14岁)

手术治疗(含补片)

2650

16

K40.900x002、K40.900x003、K40.900x004、K40.901、K40.902

单侧腹股沟疝(≤14岁)

手术治疗

1400

单侧腹股沟疝(>14岁)

手术治疗(含补片)

1900

17

K42.9

脐疝

手术治疗(含补片)

1900

18

K63.500、K63.500x084、K63.501、K63.502、K63.503

结肠息肉

手术治疗

1650

19

K81.100/K80.100x001、K80.101

慢性胆囊炎/胆囊结石伴胆囊炎

手术治疗

3400

20

N20.100

输尿管结石(中下段)

手术治疗(单侧)

2100

21

N21.000

膀胱结石

手术治疗

3000

22

N43.301

睾丸鞘膜积液

手术治疗(单侧)

2000

手术治疗(双侧)

2300

23

D24.x00   附加M88100/0、N60.202

乳腺纤维瘤(单侧)

手术治疗

1700

24

N83.201

卵巢囊肿

手术治疗

2200

25

B05.900

麻疹

内科治疗

700

26

N73.003

急性盆腔炎

内科治疗

1500

27

B02.900

带状疱疹

内科治疗

1100

28

N43.301

睾丸鞘膜积液

睾丸鞘膜切除

1200

29

R33.x00

尿潴留

膀胱穿刺造瘘术

1200

30

M67.400

腱鞘囊肿

腱鞘囊肿切除术

1200

31

M71.200

腘窝囊肿

腘窝囊肿切除术

1700

32

S82.800x081 S82.800x082 S82.801 S82.802 S82.811 S82.812

踝骨骨折内固定物取出术

踝骨骨折切开复位内固定术/踝关节骨折切开复位钢板/螺钉/髓内针/钢针内固定术

2200

33

S32.000、S32.000x002

S32.000x011、S32.000x021

S32.000x031、S32.000x041

S32.000x051、S32.010

腰椎骨折术后内固定物取出术

椎间盘镜辅助下腰椎间盘髓核摘除术、腰椎后路椎板开窗髓核摘除术、通道下椎间盘髓核切除术、经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术

2500

34

Z47.001

胸椎骨折术后内固定留存

脊柱内固定物取出术

2500

35

J38.308 J38.102

声带良性肿物(息肉、小结)

经喉镜喉肿物切除术

2000

36

Q18.102

耳前瘘管

耳前瘘管切除术

1550

37

R04.000

鼻出血(鼻衄)

鼻内窥镜下止血术

1600

38

J33.900

鼻息肉

鼻息肉切除术

1500

39

N43.302

精索鞘膜积液

精索鞘膜积液修补术

1700

40

N40.x00

良性前列腺增生

良性前列腺增生电切术

3500

41

K52.905

急性胃肠炎

内科治疗

1100

42

K81.900

胆囊炎

内科治疗

2500

43

B26.900

流行性腮腺炎

内科治疗

800

44

J04.000x004

急性感染性喉炎

内科治疗

800

45

B08.501

疱疹性咽峡炎

内科治疗

600

注:1、各病种治疗方法均包括内窥镜手术等各种手术方法。 2、除腹股沟疝、老年性白内障及翼状胬肉外,各病种均限≤70岁。3、定额支付标准高于实际住院费用时,按患者实际发生住院费用补偿。


附件2

 

南阳市城镇职工基本医疗保险45种疾病定额支付标准

 

序号

ICD-10编码

病种名称

治疗方法

支付标准(元)

1

H25.900

老年性白内障

手术治疗(含人工晶体)

2900

2

H11.000

翼状胬肉

手术治疗

2000

3

D25.900

子宫平滑肌瘤

手术治疗

3750

4

I83.9

下肢(大隐/小隐)静脉曲张

手术治疗(单侧)

3400

手术治疗(双侧)

4200

5

I84.1/I84.2

内痔/混合痔

手术治疗

2400

6

I84.300

血栓性外痔

手术治疗

1800

7

I86.101

精索静脉曲张

手术治疗(单侧)

2200

手术治疗(双侧)

2500

8

J31.001/J34.300

慢性肥厚性鼻炎/鼻甲肥大

手术治疗

1800

9

J32.900、J32.901、J32.902

慢性鼻窦炎

手术治疗

2800

10

J34.104

上颌窦囊肿

手术治疗(单侧)

2300

11

J34.200

鼻中隔偏曲

手术治疗

2100

12

J35.000/J35.100

慢性扁桃体炎/扁桃体肥大/扁桃体增生

手术治疗

1900

13

J35.200

腺样体肥大

手术治疗

1700

14

K35.900/K36.x02

阑尾炎(急性/慢性)

手术治疗

2800

15

K40.2

双侧腹股沟疝

手术治疗(含补片)

3500

16

K40.900x002、K40.900x003、K40.900x004、K40.901、K40.902

单侧腹股沟疝

手术治疗(含补片)

2800

17

K42.9

脐疝

手术治疗(含补片)

2500

18

K63.500、K63.500x084、K63.501、K63.502、K63.503

结肠息肉

手术治疗

2350

19

K81.100/K80.100x001、K80.101

慢性胆囊炎/胆囊结石伴胆囊炎

手术治疗

4400

20

N20.100

输尿管结石(中下段)

手术治疗(单侧)

2700

21

N21.000

膀胱结石

手术治疗

4000

22

N43.301

睾丸鞘膜积液

手术治疗(单侧)

2800

手术治疗(双侧)

3100

23

D24.x00   附加M88100/0、N60.202

乳腺纤维瘤(单侧)

手术治疗

2500

24

N83.201

卵巢囊肿

手术治疗

3200

25

B05.900

麻疹

内科治疗

1200

26

N73.003

急性盆腔炎

内科治疗

1700

27

B02.900

带状疱疹

内科治疗

2100

28

N43.301

睾丸鞘膜积液

睾丸鞘膜切除

1600

29

R33.x00

尿潴留

膀胱穿刺造瘘术

1600

30

M67.400

腱鞘囊肿

腱鞘囊肿切除术

1600

31

M71.200

腘窝囊肿

腘窝囊肿切除术

2300

32

S82.800x081、 S82.800x082、 S82.801、 S82.802、 S82.811、   S82.812

踝骨骨折内固定物取出术

踝骨骨折切开复位内固定术/踝关节骨折切开复位钢板/螺钉/髓内针/钢针内固定术

3000

33

S32.000、S32.000x002

S32.000x011、S32.000x021

S32.000x031、S32.000x041

S32.000x051、S32.010

腰椎骨折术后内固定物取出术

椎间盘镜辅助下腰椎间盘髓核摘除术、腰椎后路椎板开窗髓核摘除术、通道下椎间盘髓核切除术、经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术

3300

34

Z47.001

胸椎骨折术后内固定留存

脊柱内固定物取出术

3300

35

J38.308、 J38.102

声带良性肿物(息肉、小结)

经喉镜喉肿物切除术

2800

36

Q18.102

耳前瘘管

耳前瘘管切除术

2350

37

R04.000

鼻出血(鼻衄)

鼻内窥镜下止血术

2400

38

J33.900

鼻息肉

鼻息肉切除术

2400

39

N43.302

精索鞘膜积液

精索鞘膜积液修补术

2200

40

N40.x00

良性前列腺增生

良性前列腺增生电切术

4100

41

K52.905

急性胃肠炎

内科治疗

1700

42

K81.900

胆囊炎

内科治疗

3100

43

B26.900

流行性腮腺炎

内科治疗

1650

44

J04.000x004

急性感染性喉炎

内科治疗

1650

45

B08.501

疱疹性咽峡炎

内科治疗

1400

注:1、各病种治疗方法均包括内窥镜手术等各种手术方法。
      2、除腹股沟疝、老年性白内障及翼状胬肉外,各病种均限≤70岁。
      3、定额支付标准高于实际住院费用时,按患者实际发生住院费用补偿。


附件3

 

南阳市基本医疗保险45种疾病定额支付

住院患者知情告知书

 

姓名


性别


年龄


城镇职工社保卡号


城乡居民医保卡号


身份证号


定额支付标准(元)


住院号


入院诊断


科别


入院时间


医院工作人员已告知:所患疾病为常见病,在各级医疗机构的报销标准相同,但在市级及以上医疗机构住院治疗的,自付医疗费用较高。

患者或家属签字:

 

年  月  日

医院工作人员已告知:所患疾病采取内窥镜手术等费用较高治疗方式的,报销比例会明显低于采用普通治疗方法。

患者或家属签字:

 

年  月   日

病区意见:


         

 责任医师签字:                 病区护士长签字(病区盖章):    

                                           年   月   日








注:告知单由医疗机构用无碳复写纸印制,一式两份,分别存档于病历和医疗机构医保办。

南阳市医疗保障局                            2019年6月17日印发


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