医保政策

南阳市人民政府 关于加强医疗保障基金监管维护基金安全的意见（试行）

2020-08-31

宛政〔2019〕32号

各县（区）人民政府，高新区、城乡一体化示范区、鸭河工区、 官庄工区管委会，市人民政府各部门：

为维护医疗保障基金安全，提高基金使用效率，促进我市医疗保障制度健康运行，经市政府研究，现就进一步加强全市医疗保障基金监管、维护基金安全提出以下意见，请结合实际，认真贯彻落实。

一、充分认识加强医疗保障基金监管的重要意义

医疗保障基金是最重要的社会保障基金之一，在保障人民群众基本医疗需求、提高群众健康水平、促进社会公平和社会稳定方面发挥重要作用，社会关注度高。近年来，我市医疗保障制度持续完善，覆盖范围不断扩大，保障水平逐步提高，人民群众获得感、幸福感明显增强，但由于群众医疗需求不断提高，新特药、新技术、高耗材等广泛使用，分级诊疗制度落实不到位，欺诈骗保情况日益复杂等因素，导致医疗费用过快增长，医疗保障基金运行风险不断加大，必须引起高度重视。各级各有关部门要充分认识到加强医疗保障基金监管的重要性，按照“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，采取有效措施，建立长效机制，控制医疗费用不合理过快上涨，化解和防范医保基金运行风险，确保全市医疗保障事业健康可持续发展。

二、工作重点

（一）加强医疗保障基金征缴。由县（区）政府统一组织，税务部门为征缴主体，充分动员各乡（镇）人民政府和卫健、医保、财政、人社等部门参与，加强医保基金征缴和待遇政策宣传，提高群众参保积极性。优化征缴流程，采取实体大厅与手机 APP、微信、支付宝相结合的方式，方便群众缴费，做到应征尽征，应保尽保。

（二）全面实行总额预算管理。加强医疗保障基金预算管理, 完善医保支付总额控制办法。建立医疗保障基金精算制度，根据统筹区基金状况，结合定点医疗机构规模、以上年度医保基金支出情况、支出控制管理成效、诊疗技术水平、服务能力、新技术新业务开展等因素，科学合理确定人均次限额和年预分额度。医疗机构实际发生费用低于约定定额的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定定额的，超出部分由医疗机构按比例承担。

（三）优化医保支付政策。结合实际对医保支付政策进行优化：对80岁以上参保城乡居民住院医疗费政策范围内报销比例在原有基础上提高5% ；提高大病保险保障水平，将起付线降为1.1 万元，个人负担的政策范围内报销比例分段提高至60%、70%； 对二、三级中医院住院病人，城镇职工、城乡居民医保中医药诊 疗服务费报销比例分别提高10%、20% ,起付线降低一个档次。调整医疗机构收入结构，适时制定、调整药品和医疗服务价格, 降低药品和耗材费用。

调整城乡居民住院起付标准：乡级（乡镇卫生院或社区医疗机构）为200元；县级（二级医院）为500元；市级（二级医院）为600元，市级（三级医院）为1200元；省级（二级医院）为600元，省级（三级医院）为2000元；省外为2000元。

调整城乡居民住院报销比例：乡级（乡镇卫生院或社区医疗机构）合规费用200—1000元（含下限不含上限。下同）的为 75% ；1000—2000元为80%, 2000元以上为90% ；县级（二级医院）合规费用 500—1500 元为 63%, 1500—5000 元为 73%, 5000元以上为85% ；市级（二级医院）合规费用600—3000元为 55%, 3000—6000元为65%, 6000元以上为75% ,市级（三级医院）合规费用 1200—4000 元为 53% , 4000—9000 元为 65% , 9000 元以上为75%。

调整城镇职工住院起付标准：市域内每次住院起付标准600元；市域外省级1500元，省外2000元。调整年度限额：基本医疗保险年度最高支付限额为60万元，其中基本医疗保险统筹基金最高支付6万元，大额医疗保险基金最高支付54万元。

异地安置人员安置地就医，支付比例与本地一致，起付线执行市域外省级、省外标准。

（四）探索推进支付方式改革。通过建立科学合理的医保支付方式，激发医疗机构规范行为、控制成本、提升服务质量的自 觉性、主动性。针对不同医疗服务特点，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，扩大按病种付费范围，积极开展日间手术、DRGs付费试点。探索对纵向合作的医联体 （含县域医共体）等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊。

（五）打击欺诈骗保，维护基金安全。医保部门要加强医保协议管理，健全定点医药机构违约惩罚和退出机制，实时组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，调整收入结构，降低药品耗材费用；加强医保定点医疗机构的医疗行为监管。通过联审互查、“双随机一公开”抽查等方式，加强医保行政检查。加强行政监督，规范医保经办行为，定期检查医保经办机构工作履职情况，督促建立完善内控机制。对定点医药机构存在隐瞒不报 信息2次以上，伪造、变造票据处方骗取医保基金支出，倒卖基本医保药品和耗材，以全部虚假的医药服务行为虚报骗取医保基金，以及违法数额巨大等违法行为的，一律解除医保定点服务协议，三年内不得申请医保资格。建立打击欺诈骗取医疗保障基金举报奖励制度。引导社会力量参与基金监管，调动群众维护基金安全的积极性。

（六）建立风险防范机制。对放宽政策、降低缴费、增加支付医保基金的文件认真清理，严格执行医保基金管理法律法规, 不得擅自出台违反医保缴费和支付规定的政策文件。对历史遗留的拖欠定点医药单位的医保费用及时核查清理。建立风险预警机制，密切关注医保基金、大病保险资金和困难群众大病补充保险资金运行情况，建立月分析研判、季通报、有风险及时报告制度，开展风险评估，及时启动预警。建立医疗保险风险调剂金制度，在市本级及各县（区）当期基金收不抵支、使用累计结余基金后仍出现缺口时使用。申请使用调剂金前，县（区）财政要首先筹资进行弥补，筹资额不得低于申请使用风险调剂金数额的 50%。做好财政兜底保障预案，在使用风险调剂金后仍有亏空时, 及时由财政予以补贴，做到当年亏空当年弥补，避免风险积累。

（七）规范诊疗行为。卫生健康和中医药行政部门要明确双向转诊制度，优化转诊流程，制定入院、出院和双向转诊标准, 引导和监督医疗卫生单位在收治、转诊病患时严格遵循流程和标准，更加有效地利用现有医疗资源，避免过度治疗，防止医疗费用不合理过快上涨。医疗卫生机构要履行医疗服务职责，不得以控费为由，拒收病患或者降低医疗服务标准。严厉打击医疗机构在执业过程中出现的危害医保基金安全的违法违规行为。对存在问题的民营医疗机构，经济处罚不能减免，行政处罚不能降格；存在欺诈骗保涉及犯罪的移交司法部门处理。对存在问题的公立医疗机构，除依法处罚外，还要对相应责任人进行党纪政纪处理；情节严重的移交纪检监察部门处理。

三、保障措施

（一）加强组织领导。为切实维护医疗保障基金安全、可持续运行，市政府成立了由分管副市长任组长、市医保、卫健、中医药、公安、发改、财政、人社、市场监管、审计、纪检、税务等部门参与的医疗保障基金监管工作领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局，具体负责医保基金监管、打击欺诈骗保、维护基金安全等工作。各县（区）也要成立相应的组 织领导机构，制定工作措施，推动工作落实。

（二）形成监管合力。医疗保障部门对医保基金监管和医保基金运行安全负牵头责任。各相关部门按照自身职责配合做好医疗保障基金的监管。卫生健康和中医药行政管理部门要加强对医疗机构和医疗服务的监管，严厉打击各类违法违规执业行为；税务部门要做好征缴的组织实施，并在征缴环节防止重复缴费等违规情况发生；发改部门要对相关部门认定的存在欺诈骗保行为的单位和个人及时纳入诚信体系“黑名单”；财政部门要做好举报奖励奖金的预算、拨付以及对医保基金的监督检查；人力资源社会保障部门要充分利用社保信息专网，提供相关数据信息；市场监管部门要强化对定点医药机构乱收费、不正当价格行为和医疗 机构药品购进、药品安全的监督检查；审计部门要依法做好医保基金的审计工作；纪检部门和公安机关要对涉嫌违纪或违法犯罪的欺诈骗保行为，按照联动机制快速受理和查办，形成震慑；新闻部门要加强舆论引导，积极宣传医保政策，回应社会关切。

（三）严格追责问效。加强征缴环节督导，将医疗保障基金征缴工作纳入各县（区）年度目标考核。市政府将在征缴集中期间不间断进行明察暗访，对发现工作不力、参保率低和进度缓慢等问题，定期予以通报。征缴期结束后，对征缴任务完成好的地方、单位要予以表彰。同时，强化在医保基金监管方面履职尽责情况的检查和追责。各相关部门对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉和在履职中发现的违法问题应当依法处理，对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交相关部门、 机构处理。相关部门及其工作人员因工作落实不力、不作为、慢作为等影响医疗保障基金安全运行的，依照《行政机关公务员处分条例》处理，情节严重的移交纪检监察部门处理；国家工作人 员在管理、监督工作中存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。   

                               2019年12月4日