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关于规范完善南阳市重特大疾病 医疗保障门诊特定药品使用的通知

2020-06-12

宛医保〔2020〕26号

各县区医疗保障局,城乡一体化示范区、高新区、官庄工区、鸭河工区组织人社局,市医保中心,市直各有关定点医疗机构:

为确保国家谈判药品及时落地,根据《河南省医疗保障局关于规范完善我省重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用管理工作的通知》(豫医保〔2020〕2号),现就有关工作通知如下:

一、支付范围及标准

(一)纳入门诊特定药品范围。将2019年国家谈判药品麦格司他等27种药品暂定为门诊特定药品,纳入南阳市基本医疗保险统筹基金支付范围。

(二)调整重特大疾病相关药品限定支付范围。按照国家调整部分谈判药品的限定支付范围,相应调整南阳市重特大疾病相关治疗药品限定支付范围。

(三)纳入门诊重特大疾病病种范围。将终末期肾病门诊血液透析(含血液透析滤过)、门诊腹膜透析纳入南阳市职工重特大疾病医疗保障门诊病种范围。终末期肾病门诊病种参保人员可自愿选择一家具有门诊透析资格的定点医疗机构就诊。

血液透析及血液透析滤过费用纳入支付范围的内容包括:管道及高通量透析器、穿刺针、消毒耗材和操作、门诊药物及相关检测治疗等费用,限额标准为7000/月。

门诊腹膜透析纳入支付范围的内容包括:透析液、碘伏帽、外接短管等透析耗材、门诊药物及相关检测治疗等费用,限额标准为6000/月。

南阳市门诊特定药品医保支付限额标准见附表1,南阳市重特大疾病相关药品医保支付限额标准见附表2。

二、待遇水平

使用门诊特定药品、重特大疾病相关药品限额标准内符合规定的门诊医疗费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,不设起付标准。城镇职工医保统筹基金支付比例为在职职工85%、退休人员90%,城乡居民医保统筹基金支付比例为80%(脱贫攻坚期内的农村参保贫困人口统筹基金支付比例为85%)。属于基本医疗保险乙类药品和乙类诊疗项目的医疗费用,参保人员需按我市规定的首自付比例负担一定费用后,再由统筹基金支付。符合城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险和医疗救助等支付规定的费用,大病保险、困难群众大病补充保险和医疗救助按规定支付;符合城镇职工大额补充保险和公务员医疗补助支付规定的费用,由城镇职工大额补充保险和公务员医疗补助按规定支付。

享受门诊特定药品、重特大疾病相关药品待遇的参保人员,不再享受相关病种门诊重症慢性病待遇。

住院期间不能重复享受门诊特定药品、重特大疾病相关药品待遇。

三、就医管理

新增重特大疾病医疗保障门诊特定药品的就医管理、费用结算、经办管理、定点医疗机构管理、异地就医管理等相关事项以及原有病种报销政策,仍按现行政策规定执行。

凡病情符合使用门诊特定药品的参保人员,携带本人确诊病历复印件(加盖病历复印章)及其他相关申报资料(见附表3、4),到指定的定点医疗机构(县级原则上指定一家二级医疗机构、市级三级定点医疗机构)领取《南阳市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用申请表》(见附表5),由具有副主任医师以上职称的相关专业医师签署意见后,到定点医疗机构办理申报手续。

参保人员取药时应到定点医疗机构领取《南阳市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用领取登记表》(见附表6)。对同一种疾病,除药品使用说明书或国家临床诊疗指南有明确规定,且国家谈判药品医保报销限制中无“联合使用不予支付”等类似规定的,方可叠加使用,否则医保基金不予支付。

根据门诊特定药品、重特大疾病相关药品的使用确定治疗周期,1个治疗周期最长为1年。治疗期满需继续治疗,由责任医师填写《南阳市门诊特定药品、重特大疾病机关药品使用继续治疗申请表》(见附表7),到参保地医保经办机构办理延期手续。病情变化不再适合继续治疗的,责任医师应明确告知参保人员或其家属,及时退出门诊治疗,并报当地医保中心备案。

四、其他

本通知自2020年4月1日起执行。2020年4月1日起自本通知印发前发生的符合门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用条件的医疗费用,由医疗保险经办机构按规定进行追溯报销。


附件:关于规范完善南阳市重特大门诊药品通知附件.xlsx

附件含:1.南阳市门诊特定药品医保支付限额标准

              2.调整南阳市重特大疾病相关药品医保支付限额标准

              3.南阳市门诊特定药品使用申报资料

              4.南阳市重特大疾病相关药品使用申报资料

              5.南阳市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用申请表

              6.南阳市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用领取登记表

              7.南阳市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用继续治疗申请表



                 南阳市医疗保障局

                               2020年5月25日


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