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打击医保诈骗维护基金安全-【三】

2019-05-17

 

欺诈骗取医保基金典型案例

重庆严打骗保行动:六大典型案例曝光!

医保基金是人民群众的 “救命钱”,但是仍有人无视法律法规违规骗保!今日,记者从重庆市“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式上获悉,去年9月,重庆市医保局联合市公安局、市卫健委、市市场监管局等部门开展打击欺诈骗保专项行动,截至目前,重庆765家定点医药机构被暂停医保服务,72家被解除定点协议,7例骗保违法案件被移交司法机关。“医保基金是人民群众的救命钱,欺诈骗保行为性质恶劣,严重侵害了人民群众的切身利益。”重庆市医保局党组书记蒋建国表示,通过开展专项行动,追回医保基金6322.1万元,处罚违约金12248万元。接下来,重庆将继续在全市开展打击欺诈骗保专项行动。 启动仪式上,重庆市医保局首次对外公布了在专项行动中查获的典型医保骗保案例。

案例一:伪造假发票骗取医保基金

异地就医联网结算大大方便参保人员,但也有一些不法分子趁机骗保。 20164月,顾某、李某夫妇通过云某购买虚假发票及相关就诊资料,并虚构医疗费用26.8万元,报销医保费11万余元。2017年,相关部门在对顾某在北京市就医情况进行核查时发现,其报销资料中填报的就诊医院无法查到其就诊记录,住院收费票据也并非该院出具的原始票据。按照属地管理原则,由顾某参保所在地渝中区人力社保局将核查资料移交到公安机关进行立案查处。经查,三人使用虚假医疗发票骗取医保基金11万余元的行为属实,法院判定三人犯诈骗罪,退回违法所得,顾某、李某被判处有期徒刑三年、缓刑三年,并各处罚金0.5万元;云某被判处有期徒刑二年、缓刑三年,并处罚金0.5万元。

案例二:冒用已故人员社保卡套取药品

2017年,奉节县相关部门发现,朱某、宋某、黄某等尿毒症患者仅有开药记录,没有住院渗透记:渌,存在异常。经调查,发现朱某、宋某、黄某等尿毒症患者在病故后仍有开药记录。相关部门立即将此:案件移送奉节县公安局经侦大队立案调查。经当地公安局查实,犯罪分子周某、陈某、龚某冒用以上已故人员社会保障卡,分别于2016212月,201757月从重庆三峡中心医院套取价值共计22万余元的特病治疗药品,出售给没有取得药品经营许可证的马某,然后再由马某销售给其他药店,销售金额达24.8万元。奉节县人民检察院对周某、陈某、龚某、马某以诈骗罪提起公诉,一审判决三人犯诈骗罪,分别获刑,并责令犯罪人员退回国家基本医疗保险金,追缴非法所得上缴国库。

案例三:串换药品等方式骗保20余万元

     李某是开州区普渡村卫生室和智慧药品超市负责人,该村卫生室于20182月至201811月,通过刷卡报销智慧药品超市药品费用、串换药品等方式骗取医保基金20.1万元。根据相关规定,医保部门暂停其医保网络结算3个月,暂停李某医保医师资格6个月,追回违规费用20.1万元,并处1倍违约金,拒付该村卫生室2018年度一般诊疗费用1.3万元,责令智慧药品超市限期整改。

案例四:刷卡购买日用品骗保22.4万元

桐君阁药房垫江二店将大米、食用油等生活用品摆在店内,且未标明应现金购药标识,药品进销存不.致等违反服务协议的行为。经查,2018年以来,该药房通过社保卡刷卡购买化妆品、普通食品、日用品等违反服务协议的物品,骗取医保基金22.4万元。医保部门依据《重庆市医疗保险协议零售药店服务协议》有关规定,追回医保基金22.4万元,处违约金112.3万元,取消其定点零售药店资格,解除医保服务协议。

案例五:挂名住院骗保17.5万元

2018年度,黔江区普兴中医院存在空床住院、降低入院标准、成立市场部拉参保人员住院、药品进销存与医保报销数量不符、刃针治疗无记录且不符合临床规范、检查仪器未见检查人员记录、本院职工住院的同时还在上班等违规行为骗取医保基金17.5万元。医保部门依据《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》有关规定,追回医保基金17.5万元,并按协议规定处罚金。

案例六:多家医院存在过度检查治疗

重庆涪陵协和中医院存在对建卡贫困户、因病致贫人员进行优惠以及接送()病人,药品进销存与医保报销数量不符,降低入院标准,过度检查,虚增费用,违反物价收费,过度使用药品等违规违约行为,骗取医保基金57.7万元。医疗部门按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》中“违规违约处理办法”第一条第二款、第六款、第十款、第十六款约定,追回医保基金57.7万元,处罚金218.5万元。涪陵协和医院在20181月至201812月期间存在过度检查(或治疗)、超限用药、违反物价规定、降低入院指征等违规行为骗取医保基金66.7万元。医保基金全额追回,并处罚金145.7万元。忠县中医院于201712月至201812月期间,存在违反物价规定加收,超物价标准收费,过度治疗等违规行为骗取医保基金45.9万元,医保基金全额追回,并处罚金104.9万元。

 

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关于8起欺诈骗取医保基金典型案例的通报(第二批,2019329日发布)

20189月 起,国家医保高会同国家卫健委、公安部、国家药监高联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,并组织开展飞行检查。专项行动以来,各地加大打击力度,依法依规进行查处,形成高压态势。为达到宣传法规、净化环境、震慑犯罪的目的,现将8起案例通报如下:

 一、安徽省阜阳市阜阳双龙医院收买病人骗取医保基金案

经国家医保局飞行检查,安徽省阜阳市阜阳双龙医院采取以支付回扣形式向乡村医生收买病人、过度治疗、过度检查、超范围执业、非卫生技术人员独立开展诊疗活动等方式骗取医保基金。2016年至:201811月,该院超范围开展手术套取医保基金38.20万元,过度治疗、过度检查18.15万元。医保部门:依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第三十四条规定,追回医保基金56.35万元,并处罚款90.75万元,解除医保服务协议,将相关问题线索移交公安机关进一步侦办。卫健部门依据《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条规定,给予该院罚款4000元,并吊销其医疗机构执业许可证。

二、陕西省渭南市合阳福音医院无医嘱收费骗取医保基金案

      经国家医保局飞行检查,陕西省渭南市合阳福音医院于20179月至2018年,通过无医嘱收费、超医漏收费、过度检查等方式骗取医保基金38.86万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十七条,《渭南市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十四条、第四十五条,《合阳县:定点医疗机构服务协议》第五章第二十五条规定,追回医保基金38.86万元,并处罚款84.95万元,同时解除该院城镇居民医保及新农合服务协议。

三、宁夏回族自治区银川市银川百合堂医院骗取医保基金案

经国家医保局飞行检查,宁夏回族自治区银川市银川百合堂医院于2017年至2018年,通过挂床住院、虚破检查检验、虚记费用等方式骗敢医保基金18.01万元。医保部门依据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》第二十一条第一款、第二款,《宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法》第二+:三条、二十四条、二十五条规定,追回医保基金18.01万元,并处罚款54.03万元,同时解除医保服务协议。

 四、北京市通州区宋庄镇师姑庄社区卫生服务站购买虚假进货发票骗取医保基金案

经查,北京市通州区宋庄镇师姑庄社区卫生服务站通过购买虚假进货发票、阴阳处方等方式骗取医保基金。20181月至8月,该服务站负责人从网上购买中药饮片进货发票8张,骗取医保基金60.23万元。医保部门依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》第二条、第五十二条、第七十四条、第九+:条规定, 解除医保服务协议。 北京市公安局通州分局对该服务站负责人予以刑事拘留,案件仍在进一步侦办中,违规金额待核定后立即追回。

  五、山西省临汾市尧都区友好医院骗取医保基金案

经查,山西省临汾市尧都区友好医院于20181月至12月,通过无医嘱收费、虚记检查收费、理疗项泪多计费等方式骗取医保基金65.71万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八+七条、《山西省医保定点医疗机构服务协议》第六十一条规定,追回医保基金65.71万元,处违约金197.13万元,终止医保服务协议,并将有关线索移交公安机关进一-步侦办。

六、上海市白茅岭医院骗取医保基金案

    经查,上海市白茅岭医院于2013年至2017年,通过虚记检查化验、多收费等违规情况,骗取医保基金9.47万元。医保部门依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十七条规定,责令该院整改,追回医保基金9.47万元,处行政罚款10万元,暂停3名责任医师医保结算6个月,并将线索移送卫生部门作进一步调查处理。

七、福建省厦门市翔安区马巷卫生院垵边卫生所套换医保编码骗取医保基金案

经查,福建省厦门市翔安区马巷卫生院萃边卫生所于20177月至20186月,通过套换医保编码、超医保支付范围开展诊疗项目等方式骗取医保基金96.11万元。医保部门依据厦门市《2017年基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十五条、五十六条,《厦门市基本医疗保险定点服务单位医保服务人:员信用记分操作细则》第四条规定,拒付医保基金96.11万元;暂停萃边卫生所医保网络接入6个月;1名责任医师信用扣分记12分,拒付医保服务费用12个月。

 八、贵州省黔东南红州儿童医院骗取医保基金案

 

    经查,贵州省黔东南红州儿童医院于2017年至2018年,通过无床位收治住院、挂床住院、虚记多记诊疗项目等方式骗取医保基金33.57万元。医保部门依据《凯里市2018年基本医疗保险定点医疗机构服务协议(试行)》第四十三条、第四十四条、第四十九条规定,追回医保基金33.57万元,并处罚款17.06万元,拒付2018年年终清算保证金,解除医保服务协议,在全州范围内进行警示通报。

 

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